28 aprile 2020, Luca Franzoi

Con tendinopatie si intende raccogliere una moltitudine di diverse presentazioni dolorose a carico del tessuto tendineo, che possono interessare sia soggetti sportivi, sia soggetti sedentari. Essendo un problema piuttosto frequente e sul cui trattamento risulta esserci confusione, cerchiamo di fare un po’ di chiarezza con questo breve articolo.

 

Il tendine e la sua funzione

Il tendine è un tessuto composto prevalentemente di collagene (una proteina strutturale fondamentale per molti tessuti) e matrice extracellulare, in cui si trovano poche cellule, i tenociti, responsabili per la produzione di entrambe le sostanze succitate. Le fibre di collagene hanno un’organizzazione estremamente ordinata che segue la linea di forza a cui il tendine è soggetto. Questo assetto è particolarmente importante se si pensa che il tendine ha la funzione di trasmettere la forza generata dalla contrazione muscolare all’osso su cui si inserisce, generando così movimento.

Nei movimenti più esplosivi (ad esempio negli sprint), il tendine ha l’importante funzione di immagazzinare l’energia generata dalle interazioni fra il corpo e l’ambiente esterno e rilasciarla immediatamente per massimizzare il lavoro muscolare e rendere il movimento più economico dal punto di vista metabolico.

Studi scientifici hanno evidenziato come il tendine abbia bisogno di carico per raggiungere e mantenere una buona struttura e delle buone proprietà meccaniche, mentre sembra che l’assenza di carico predisponga il tendine e/o il muscolo a sviluppare problematiche di vario tipo.

 

Le tendinopatie

Così come l’assenza di carico sia potenzialmente dannosa per il tendine, così è anche un eccesso di carico, sia esso acuto (una seduta di allenamento esagerata per le capacità del paziente) o cronico (un carico di lavoro molto elevato ripetuto a lungo nel tempo). Il sovraccarico del tendine determina l’impossibilità da parte del tendine di completare un processo di adattamento, richiedendogli di far fronte ad una richiesta elevata in condizioni non ottimali.

Questa situazione determina apparentemente una disorganizzazione del collagene, che mina le capacità del tendine di accumulare e rilasciare energia in maniera efficiente, limitando di conseguenza le prestazioni del paziente. In questo progressivo “sfrangiamento” delle fibre di collagene, pare non esserci una componente infiammatoria, ed è quindi molto dibattuto l’uso del termine “tendinite”, che presuppone la presenza di un’infiammazione alla base del dolore tendineo.

Sono stati descritti in letteratura scientifica 3 stadi della tendinopatia, che sono sempre stati pensati lungo un modello continuo in cui si possono sovrapporre fra di loro.

  • Tendinopatia reattiva: si potrebbe descrivere come una “fase iniziale”, in cui l’architettura tendinea è ancora praticamente integra, ma in cui ci sono iniziali segni (gonfiore) di una sofferenza della struttura.
  • Tendinopatia da dis-riparazione: il carico prolungato sul tendine ha fatto sì che sia venuta meno l’organizzazione del collagene. I tenociti stanno provando a far fronte a questa disorganizzazione, ma non riescono a produrre collagene e matrice extracellulare di qualità.
  • Tendinopatia degenerativa: probabilmente è il risultato di un lungo periodo di dis-riparazione. Una porzione del tendine è ormai marcatamente disorganizzata e priva di cellule per via del processo di apoptosi (morte cellulare).

Va sottolineato che il dolore NON è necessariamente presente e che queste fasi si possono presentare e riassorbire spontaneamente. Non è del tutto chiaro come il dolore emerga, essendo un processo molto complesso, ma è sicuramente il sintomo principale per cui un fisioterapista viene a contatto con un paziente con problematiche tendinee.

Non è neanche detto che tutto il tendine sia soggetto a questi processi, anzi è molto frequente che solo una sua porzione sia alterata, lasciando la maggior parte della struttura integra e quindi perfettamente in grado di eseguire il suo compito.

 

Come posso capire se ho una tendinopatia?

Innanzitutto, bisogna rivolgersi ad un professionista sanitario accreditato. Non ha molto senso ricorrere immediatamente all’imaging medico (risonanza od ecografia), a meno che non ci sia il sospetto di patologie più serie (lesioni tendinee)

Elementi importanti nella valutazione sono la sede del dolore e la risposta del dolore al carico. Solitamente, il dolore dato dal tendine è circoscritto al tendine stesso e peggiora nettamente se il tendine viene caricato. Ovviamente, non tutti i tendini sono caricati con gli stessi movimenti! Il tendine rotuleo potrebbe essere doloroso facendo uno squat o atterrando da un salto, il tendine d’Achille correndo oppure saltellando sul posto, i tendini della cuffia dei rotatori cercando di fare movimenti con il braccio teso sopra la testa, e così via. Ogni tendine ha una funzione ben precisa e tenderà quindi ad essere sensibile a quella specifica funzione.

La palpazione del tendine può dare informazioni utili, siccome gli esperti suggeriscono come un tendine indolore alla palpazione sia poco probabilmente legato al dolore descritto dal paziente. Tale dolore avrà quindi molto probabilmente un’altra origine.

 

Cosa posso fare per la mia tendinopatia?

Il trattamento che ha più evidenze scientifiche al momento è la somministrazione graduale di carico al tendine. Un periodo di scarico completo non è consigliato, salvo in casi estremamente dolorosi, poiché va ad intaccare la qualità del tessuto tendineo, predisponendolo a problemi a lungo termine.

In generale, nelle fasi iniziali vanno preferiti carichi elevati a bassa velocità e con volumi moderati. Alcune ricerche hanno dimostrato come le contrazioni isometriche (quindi in “tenuta”) abbiano effetti positivi immediati sul dolore tendineo, specialmente se eseguite per 45” in serie da 5. Altrettanto di successo sono i programmi di allenamento “heavy slow”, in cui carichi submassimali vengono somministrati al paziente per ripristinare la forza muscolare ed esporre gradualmente il tendine (e in particolare la zona problematica) a carichi tensili, che stimolano i tenociti a produrre collagene e matrice di alta qualità.

Successivamente si potrà passare ad esercizi in assorbimento di energia (come per esempio degli atterraggi o dei piccoli sovraccarichi eccentrici) e di assorbimento-rilascio di energia (balzi ed altri esercizi pliometrici).

Bisogna sottolineare come il carico vada sempre diluito e gestito attentamente, poiché il tendine risponde ad un carico somministrato con circa 24 ore di ritardo ed impiega circa 48 ore a completare il suo ciclo di rimodellamento.

Durante tutta la riabilitazione è fondamentale il monitoraggio del dolore, poiché è l’unico fattore che può permettere al fisioterapista di capire se il lavoro effettuato è stato adeguato o eccessivo.

Molto importante è poi il lavoro sulla catena cinetica (ossia quell’insieme di muscoli e tendini che ci permettono di effettuare movimenti complessi in maniera efficiente), con lo scopo di ottimizzare la distribuzione delle forze su più strutture “alleate” nell’esecuzione di un movimento.

Risulta inoltre fondamentale la comprensione da parte del paziente (e quindi la capacità del terapista di spiegare chiaramente!) dei processi in atto e del perché vengono proposte le attività sopra elencate. Senza quest’elemento, l’alleanza terapeutica viene meno, e così anche la comunione d’intenti fra terapista e paziente.

Terapie strumentali come la laser-terapia e le onde d’urto sembrano essere strumenti utili (anche se la ricerca non offre indicazioni univoche a riguardo) nella gestione del dolore, mentre non sono disponibili evidenze per quanto riguarda la tecar terapia.

Dal punto di vista farmacologico, c’è molto dibattito sull’efficacia delle terapie antidolorifiche od antinfiammatorie nella gestione delle tendinopatie, e quindi il ricorso a queste misure va discusso sempre con un medico competente.

 

 

Quanto ci metterò a stare meglio?

Come per ogni patologia, l’andamento sarà diverso per ogni paziente ed è bene farsi guidare da parametri funzionali e misurabili (come ad esempio la forza muscolare, la resistenza ad un esercizio o la capacità di ripetere un movimento ad alto carico un certo numero di volte) piuttosto che da parametri temporali, che difficilmente possono essere applicabili a tutti i pazienti.

In generale, la ricerca scientifica afferma che un processo riabilitativo per una tendinopatia può durare fino a 12 settimane: la pazienza e la dedizione risultano quindi essere ingredienti fondamentali per la gestione di queste problematiche.